Stand: September 2020

Ich zeige hiermit an, dass mir folgendes Dokument abhanden gekommen ist (Zutreffendes bitte ankreuzen): ( ) Reisepass ( ) Kinderreisepass ( ) Vorläufiger Reisepass ( ) Personalausweis ( ) Reiseausweis als Passersatz

Nummer des Dokuments: _____________________________________________________

Ausstellende Behörde: _____________________________________________________

Ausstellungsdatum: _____________________________________________________

Gültig bis: _____________________________________________________

Ort, Datum und nähere Umstände des Abhandenkommens: ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________

Der Verlust wurde am __________________ der Polizeidienststelle in _______________________________________ gemeldet. Das Protokoll lege ich vor.

Persönliche Daten:

Familienname: ______________________________________________________________________

ggf. Geburtsname: ______________________________________________________________________ Vornamen: ______________________________________________________________________

ggf. Doktortitel: ______________________________________________________________________

ggf. Ordens-/Künstlername: ______________________________________________________________________ Geburtstag/Geburtsort: ______________________________________________________________________

Anschrift : ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________

Mir ist bekannt, dass diese Verlustanzeige nicht die Anzeige bei der örtlich zuständigen Polizeidienststelle ersetzt. Mir ist auch bekannt, dass ich gemäß § 15 Nr. 3 PassG / § 27 Abs. 1 Nr. 3 PAuswG bei Wiederauffinden des abhanden gekommenen Dokuments verpflichtet bin, dies einer Passbehörde unverzüglich anzuzeigen und im Falle des Zuwiderhandelns gemäß § 25 Abs. 2 Nr. 3 PassG / § 32 Abs. 1 Nr. 7 PAuswG ordnungswidrig handle, was nach mit einer Geldbuße von bis zu 5.000,- EUR / 3000 Euro geahndet werden kann.

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(Ort, Datum) (Unterschrift)

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